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PT、APTT同時延長,什么原因?

在凝血分析中PT、APTT同時升高且凝血因子2、7、9、10缺乏,其他凝血因子正常,首先讓我們想到的就是肝膽疾病:如膽道梗阻所致的膽汁減少影響了維生素K的吸收,而下面這個病例通常會被我們忽視,讓我們一起來探究。

在凝血分析中PT、APTT同時升高且凝血因子2、7、9、10缺乏,其他凝血因子正常,首先讓我們想到的就是肝膽疾病:如膽道梗阻所致的膽汁減少影響了維生素K的吸收,而下面這個病例通常會被我們忽視,讓我們一起來探究。

案例經過

1、病例特點

(1)病史:患者男性,老年,起病緩,病程長,患者于2017年2月13日因“發現腎功能不全3年余,腹痛10天”至我院腎內科住院治療,診斷為慢性腎臟病5期,開始給予行腹膜透析治療,出院后維持性腹膜透析治療至今。10天前患者無明顯誘因出現腹瀉,患者無明顯誘因出現腹瀉,解稀水樣便,次數多,具體不詳,后出現腹痛,呈全腹部陣發性隱痛,腹透液渾濁,伴有低熱,熱型及最高體溫不詳,惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內容物。件有胸悶、氣促,無夜間陣發性呼吸困難,無端坐呼吸。前往當地醫院診治,效果欠佳。1天前患者腹郵疼痛加重,現為求進一步診治入住我科。

(2)體格檢查:體溫(T):36.1℃;脈搏(P):98次/分;呼吸(R):21次/分;血壓(BP):125/67mmHg。慢性病面容,痛苦面容,兩肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音,心率98次/分,率齊,腹部平坦,肌緊張,可見一腹膜透析導管,全腹壓痛及反跳痛,腸鳴音正常,雙下肢輕度水腫。

2、初步診斷

1.慢性腎臟病5期、腎性貧血、繼發性甲狀旁腺功能亢進;2.腹膜逐析相關性腹膜炎;3.痛風;4.高血壓病;5.肝內多發囊腫;6.雙腎囊腫;7.膽囊息肉;8.前列腺增大。

患者入院后的凝血分析顯示PT、APTT延長,INR3.74(圖1)(標本無溶血、黃疸、脂血,抗凝比例正確,無凝塊,室內質控均在控,儀器正常,試劑當天配制)

圖1 2018-12-16凝血分析

 

查看病人其他檢查,血常規示:白細胞高、中性粒細胞高、中度貧血(圖2)降鈣素原4.3ng/m1,提示患者炎癥反應重。血生化示腎功能、電解質(如圖3)

 

圖2 2018-12-16血常規

 

 

圖3 2018-12-16血生化

 

于是立即聯系臨床經管醫生詢問病史,得知患者既往凝血功能正常,近期無服用任何抗凝藥,無明顯出血癥狀,皮膚無出血點,也沒做血透,只進行了抗炎治療。于是我們建議重抽復查,后來重抽結果還是一樣,隨后我們報告了危急值并建議完善凝血因子檢測。

第二天凝血因子結果提示:凝血因子2、7、9、10缺乏,典型的維生素K依賴因子缺乏。(如圖4)。一看PT 、APTT結果有所下降,詢問臨床得知是16號晚給病人輸了血漿。FIB相應的下降至正常水平,因其為急性時相反應蛋白,考慮是抗炎治療后的效果。

 

圖4 2018-12-17凝血因子11項(輸血漿后結果)

 

看到這個結果我首先想到去查看患者的肝功能情況,結果大致正常(如圖5)排除了內源性的影響,再次考慮外源性,于是再次詢問病史,患者表示無鼠藥接觸史。對于此凝血試驗異常結果常規無法解釋,遂進一步追問病史,得知患者入我院前因腹膜炎在當地醫院使用了頭孢哌酮等抗生素10余天進行抗炎治療,考慮患者凝血功能異常可能因頭孢類抗生素的長期使用,合并腎功能不全,更易于造成體內藥物蓄積等因素有關。于是告知臨床醫生謹慎使用此類抗生素并予以維生素K治療糾正凝血功能異常,連續使用維生素K治療后持續監測凝血功能,凝血功能有好轉(圖6、圖7)。

 

圖5 2018-12-17血生化

 

 

圖6 2018-12-22凝血分析

 

 

圖7 2018-12-24凝血分析

 

案例分析

在我們平時的工作當中見過的最常見的維生素K依賴因子II、VII、IX、 X的缺乏有肝功能異常或膽道疾病膽汁的減少導致的維生素K 的吸收降低,亦偶見鼠藥中毒及華法林服用過量導致的維生素K缺乏,而臨床容易忽視的應用頭孢類抗生素也是原因之一,其原因都是影響了維生素K的吸收、生成、利用。

頭孢類抗生素產生對維生素 K 依賴因子的影響其機制為 :

(1) 含有甲基硫化四氮唑(N-MTZ)的頭孢菌素會引起與谷氨酸相似的結構,因而干擾維生素K 在肝臟中的羧化,進而使凝血酶原合成減少和依賴維生素 K 的凝血因子II 、VII 、IX、 X 等的水平降低。拉氧頭孢、頭孢哌酮、頭孢孟多等頭孢菌素化學結構中均含有甲基硫化四氮唑(N-MTZ)側鏈,此側鏈基團可直接抑制肝臟微粒體羧化酶或維生素 K 氧化還原酶,導致維生素K合成不足[1]。

(2) 影響腸道合成維生素 K。頭孢類抗生素尤其是第 3 代頭孢主要通過膽道系統代謝,可以抑制或殺死腸道菌群,主要是大腸桿菌和類桿菌,這種生物體都是合成維生素的重要因素,從而影響了維生素K的吸收,導致人體內維生素K的缺乏。例如應用頭孢哌酮引起的出血是報道相對較多的抗生素,主要是因為腸道中的大腸桿菌對頭孢哌酮十分敏感,頭孢哌酮可抑制近 80%的大腸桿菌 ,這種抑制會引起維生素K的合成顯著減少 [2]。

維生素 K 是肝細胞微粒體羧化酶必需的輔助因子,參與凝血酶原前體中谷氨酸的羧化反應,使這些前體結構中的功能部位具有與鈣離子結合的能力,這是凝血活酶激活凝血酶原生成凝血酶的必要條件。凝血因子 II、VII、IX、 X 是維生素 K 依賴性凝血因子,發揮凝血作用須通過激活維生素 K,當體內維生素K含量不足時,凝血因子 II、VII、 IX、X 不能被羧化,進而失去凝血活性,引起凝血功能障礙,出現PT及APTT延長或出血[3,4]。本例患者合并腎功能不全,更易于造成體內藥物蓄積導致凝血功能障礙.

總結

凝血功能檢測在臨床上具有重要作用,其檢查結果可作為患者術前準備、疾病的初步判斷標準,對患者的后續治療以及用藥指導具有重要的參考價值。因此為了保證結果的準確性發送,我們必須了解病人的病史,用藥情況,診療經過,多分析,多與臨床溝通。凝血功能的檢測影響因素眾多,作為一名檢驗工作者,不僅應該結合自己的專業知識反復確認異常結果,更應該不斷學習新的知識,更好的為臨床和患者服務。

參考文獻

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[3]Wong RS,Cheng G,Chan NP,et al.Use ofcefoprazone still needs a caution for bleeding from induced vitamin K deficiency[J].Am J Hematol,2006,81(1):76.

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